(в редакции приказа департамента социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской области от 19.06.2012 N 380,
приказа департамента по труду и социальной защите населения
Костромской области от 10.06.2016 N 404)
В территориальный отдел
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
по _______________________
муниципальному району
(городскому округу)
от _______________________
_______________________
место жительства
(место пребывания,
фактического проживания)
________________________
________________________
(нужное подчеркнуть)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении государственной ежемесячной денежной компенсации гражданам, признанным инвалидами вследствие поствакцинальных осложнений
Я, __________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________
_________________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)
документ, удостоверяющий личность (наименование, дата выдачи, номер
документа, кем выдан) ____________________________________________________
_________________________________________________________________________,
прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию гражданам, признанным
инвалидами вследствие поствакцинальных осложнений в соответствии с
Федеральным законом от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ "Об
иммунопрофилактике инфекционных болезней".
Уведомление о назначении компенсации прошу выслать/не высылать
(нужное подчеркнуть) по адресу: __________________________________________
_________________________________________________________________________.
Компенсацию прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
1) организацию федеральной почтовой связи;
2) кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета ____________________________________________
в отделении N ______ филиала N _____ банка _______________________________
(наименование банковской
организации)
для перечисления ежемесячной денежной компенсации.
┌═══════════════┬════════════════════════════════════════════════════════‰
│Заполняется в │Законный представитель (доверенное лицо): │
│случае подачи │________________________________________________________│
│заявления │ (фамилия, имя, отчество законного представителя │
│законным │ или доверенного лица) │
│представителем │Документ, удостоверяющий личность: │
│или доверенным │серия, номер __________________ дата ___________________│
│лицом │выдан __________________________________________________│
│ │Адрес места жительства _________________________________│
│ │________________________________________________________│
│ │Полномочия законного представителя (доверенного лица)│
│ │подтверждены: __________________________________________│
│ │________________________________________________________│
│ │ (указать наименование и реквизиты документа, │
│ │ подтверждающего полномочия законного представителя или │
│ │ доверенного лица) │
│ │ │
│ │"___" ____________ 20__ г. ______________________│
│ │ (подпись законного │
│ │ представителя │
│ │ (доверенного лица) │
└═══════════════┴════════════════════════════════════════════════════════…
Даю согласие _____________________________________________________________