(в редакции приказа департамента по труду и социальной защите
населения Костромской области от 22.06.2016 N 433)
В территориальный отдел
социальной защиты населения,
опеки и попечительства
по ___________________________
муниципальному
району (городскому округу)
от ___________________________
___________________________
место жительства (место
пребывания, фактического
проживания)
___________________________
___________________________
(нужное подчеркнуть)
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении государственного единовременного пособия гражданам при возникновении у них поствакцинальных осложнений
Я, ______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________
__________________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)
документ, удостоверяющий личность ________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование, дата выдачи, номер документа, кем выдан)
__________________________________________________________________________
прошу назначить мне государственное единовременное пособие гражданам при
возникновении у них поствакцинальных осложнений в соответствии с
Федеральным законом от 17 сентября 1998 года N 157-ФЗ "Об
иммунопрофилактике инфекционных болезней".
Уведомление о назначении пособия прошу выслать/не высылать (нужное
подчеркнуть) по адресу: __________________________________________________
_________________________________________________________________________.
Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
1) организацию федеральной почтовой связи;
2) кредитную организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета ___________________________________________
в отделении N ______ филиала N _____ банка ______________________________
(наименование банковской организации)
для перечисления пособия.
┌══════════════════┬═════════════════════════════════════════════════════‰
│Заполняется в │Законный представитель (доверенное лицо): │
│случае подачи │____________________________________________________ │
│заявления │ (фамилия, имя, отчество законного представителя или │
│законным │ доверенного лица) │
│представителем │Документ, удостоверяющий личность: │
│или доверенным │серия, номер ___________ дата ______ выдан ______ │
│лицом │____________________________________________________ │
│ │Адрес места жительства _____________________________ │
│ │____________________________________________________ │
│ │Полномочия законного представителя (доверенного │
│ │лица) подтверждены: ________________________________ │
│ │____________________________________________________ │
│ │ (указать наименование и реквизиты документа, │
│ │ подтверждающего полномочия законного представителя │
│ │ или доверенного лица) │
│ │"___" ____________ 20__ г. ____________________ │
│ │ (подпись законного │
│ │ представителя │
│ │ (доверенного лица) │
└══════════════════┴═════════════════════════════════════════════════════…