___________________________________________________________________________
(для юридического лица - полное наименование, адрес местонахождения,
контактный телефон, адрес электронной почты)
___________________________________________________________________________
(для физических лиц, ИП - фамилия, имя, отчество, адрес места жительства контактный телефон, адрес электронной почты)
Прошу провести государственную экспертизу условий труда (указать конкретный вид экспертизы) _______________________________________ и дать Ваше заключение.
Приложение: (прилагаются документы, в зависимости от вида экспертизы, в соответствии с приложением N 4, N 5, N 6 Административного регламента):
1. __________________________________ - на ___ л. в ___ экз.;
2. __________________________________ - на ___ л. в ___ экз.;
3. __________________________________ - на ___ л. в ___ экз.;
4. __________________________________ - на ___ л. в ___ экз.;
5. __________________________________ - на ___ л. в ___ экз.;
6. __________________________________ - на ___ л. в ___ экз.;
7. __________________________________ - на ___ л. в ___ экз.;
_______________________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи заявителя) (для юридических лиц - указать должность заявителя, заверить печатью)
"____"_______________20___г.