Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА


Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления департаментом
социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской
области государственной услуги
"Выдача удостоверения ветерана
Великой Отечественной войны"

В территориальный отдел

социальной защиты населения,

опеки и попечительства

по ___________________________

муниципальному

району (городскому округу)

от ___________________________

___________________________

место жительства (место

пребывания, фактического

проживания)

___________________________

___________________________

(нужное подчеркнуть)

ЗАЯВЛЕНИЕ о выдаче удостоверения


Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: _______________________________________________

__________________________________________________________________________

(указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

документ, удостоверяющий личность (наименование, дата выдачи, номер документа, кем выдан) _______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

прошу выдать мне удостоверение ветерана Великой Отечественной войны в

соответствии с Федеральным законом от 12 января 1995 года N 5-ФЗ

ветеранах".

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом

Законный представитель (доверенное лицо):
 _____________________________________________
  (фамилия, имя отчество законного представителя или доверенного лица)
 Документ, удостоверяющий личность:
 серия, номер ___________ дата ______ выдан ____________
 _____________________________________________________
 Адрес места жительства _______________________________
 __________________________________________________
 Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: _____________________________________________________
 (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия законного представителя или доверенного лица)
 "___" ____________20__ г.  _____________________
 (подпись законного представителя
 (доверенного лица))