(в ред. постановления администрации Костромской области от 12.03.2015 N 88-а)
_____________________________
(Ф.И.О. руководителя)
____________________________________________
(орган исп. власти, гос. учреждение,
гос. предприятие)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ЖИЛИЩНОГО ФОНДА КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ
В связи с ________________________________________________________________
(указать причины отсутствия жилой площади или
необходимости ее замены,
__________________________________________________________________________
дать краткую характеристику занимаемого жилья)
прошу Вас рассмотреть вопрос о предоставлении мне ________________________
__________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
дата рождения __________________ паспорт: серия _____________ N _________,
выданный ____________________________________ "_____" _________ ______ г.,
проживаю по адресу: _____________________________________________________,
(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)
_________________________________________________________________________,
и членам моей семьи жилого помещения специализированного жилищного фонда
Костромской области.
Состав семьи _________ человек:
супруг (супруга)
__________________________________________________ "_______" __________г.,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт: серия ________ N ________, выдан ________________________________
"__" __________ ____ г.,
проживает по адресу: _____________________________________________________
_________________________________________________________________________,
(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)
дети:
1) ________________________________________________"________" _________г.,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N ______________,
выданный ___________________________________ "_______" __________ ____ г.,
проживает по адресу: ____________________________________________________;
(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)
__________________________________________________________________________
2) ________________________________________________"________" _________г.,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия ______________ N ______________,
выданный ___________________________________ "_______" __________ ____ г.,
проживает по адресу: ____________________________________________________;
(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)
__________________________________________________________________________
3) _______________________________________________"________" _________г.,
(Ф.И.О., дата рождения)
паспорт (свидетельство о рождении): серия _____________ N _______________,
выданный ___________________________________ "_______" __________ ____ г.,
проживает по адресу: ____________________________________________________;
(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)
__________________________________________________________________________
Кроме того, в состав моей семьи также включены граждане Российской Федерации:
___________________________________________ "_______" _________________г.,
(Ф.И.О., дата рождения)
__________________________________________________________________________
(родственный статус, основание признания членом семьи)
паспорт (свидетельство о рождении): серия _____________ N _______________,
выданный ___________________________________ "_______" __________ ____ г.,
проживает по адресу: _____________________________________________________
(индекс, адрес регистрации, адрес фактического проживания)
__________________________________________________________________________
В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного
проживания на территории _______________________________________ на правах
(указать населенный пункт, в котором работает (служит)
________________________________________________________ не имеем (имеем).
(собственности, найма, поднайма) (ненужное зачеркнуть)
К заявлению мною прилагаются следующие документы:
1) ______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
2) ______________________________________________________________________;
(наименование и номер документа, кем и когда выдан)
__________________________________________ _________________ _____________
(Ф.И.О. заявителя) (подпись) (дата)
Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:
1) _______________________________________________ ______________________;
(Ф.И.О.) (подпись)
2) _______________________________________________ ______________________.
(Ф.И.О.) (подпись)