Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: _______________________________________
________________________________________________________________
(указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Кем выдан |
прошу выдать мне удостоверение ветерана Великой Отечественной войны в соответствии с Федеральным законом от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах".
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом | Законный представитель (доверенное лицо): __________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Документ удостоверяющий личность: серия, номер _________________________ дата выдачи _______________ выдан ___________________________________________ Адрес места жительства ______________________________________ ________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего ________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица) |
"___" ____________ 20___ г. Подпись заявителя _______________
Даю согласие _______________________________________________
(наименование территориального органа социальной защиты населения,
опеки и попечительства Костромской области)
на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
___________ ________________________________ ___________________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)
К заявлению прилагаются:
1) __________________________________________________________
2) __________________________________________________________
3) __________________________________________________________
Регистрационный номер заявления: ______________
Дата приема заявления: "__" ________ 20___ г.
Подпись специалиста __________________
(линия отреза)