(в ред. постановлений администрации Костромской области от 14.04.2015 N 149-а, от 13.09.2016 N 344-а, от 17.04.2023 N 146-а)
ФОРМА
В ОГКУ "Центр социальных выплат"
по _____________________________
муниципальному району
(муниципальному округу,
городскому округу)
Костромской области
от _____________________________
(Ф.И.О. заявителя)
_______________________________
_______________________________
(место жительства/место
временного пребывания
(нужное подчеркнуть)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне ежемесячную компенсацию расходов за пользование
абонентской городской телефонной связью, единовременную денежную
компенсацию, ежемесячное пособие, компенсацию стоимости путевки в
санаторно-курортную организацию и проезда до санаторно-курортной
организации и обратно (нужное подчеркнуть) как лицу, замещавшему должность
губернатора Костромской области, председателя Костромской областной Думы,
главы администрации Костромской области по 4 января 1997 года, супруге
(супругу) лица, замещавшего должность губернатора Костромской области,
председателя Костромской областной Думы, главы администрации Костромской
области по 4 января 1997 года (нужное подчеркнуть).
Паспортные данные (серия, номер, кем выдан, дата выдачи):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Перечень документов:
1. _______________________________________________________________________
2. _______________________________________________________________________
Способ доставки (почтой/через кредитную организацию):
__________________________________________________________________________
реквизиты для доставки (отделение связи/номер филиала с/б, номер лицевого
счета): __________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Обязуюсь извещать областное государственное казенное учреждение "Центр
социальных выплат" по месту жительства обо всех изменениях, влекущих за
собой изменение в назначении и предоставлении мер социальной поддержки, в
течение 5 календарных дней. Я,