N __________________
По адресу/адресам: _______________________________________________________
(место проведения проверки)
на основании: ____________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)
была проведена ___________________________________________________________
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
проверка в отношении:
_________________________________________________________________________.
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"_____" _____________ 20___ г. с ___ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.
Продолжительность ___________________
"_____" _____________ 20___ г. с ___ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.
Продолжительность ___________________
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя
по нескольким адресам)
Общая продолжительность проверки: _______________________________________.
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________.
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы)
(заполняется при проведении выездной проверки): __________________________