Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение
________________________________________________________
указать данные умершего (степень родства, если родственник, Ф.И.О., последнее место жительства)
___________________________________________________________________________
Паспортные данные получателя (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________
Перечень принятых документов:
1. ___________________________________________________________________
2. ___________________________________________________________________
Способ доставки: почтой, через кредитную организацию, реквизиты для доставки (отделение связи, наименование отделения банка, номер лицевого счета).
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Дата Подпись