ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ДЕПАРТАМЕНТА ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПРАВА ПОЛЬЗОВАНИЯ УЧАСТКАМИ НЕДР МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ"

Приложение N 4
к административному регламенту предоставления государственной
услуги департамента природных ресурсов и охраны окружающей среды
Костромской области "Предоставление права пользования участками
недр местного значения"
Образец заявления о переоформлении лицензии на пользование недрами

Заявление о переоформлении лицензии на пользование недрами

Прошу переоформить лицензию на пользование недрами (серия ________ номер __________ вид лицензии ___________), выданную

__________________________________________________________________

(полное наименование владельца лицензии)

для ________________________________________________________________________________________

(целевое назначение и вид работ)

на __________________________________________________________________________________________

(полное наименование субъекта предпринимательской деятельности,
_____________________________________________________________________________________________
претендующего на переоформление лицензии)

на основании статьи 17.1 Закона Российской Федерации "О недрах" по

причине ___________________________________________________________

Выполнение условий пользования недрами, предусмотренных

вышеуказанной лицензией, __________________________________________________________

(полное наименование субъекта предпринимательской деятельности,
_____________________________________________________________________________________________
претендующего на переоформление лицензии)

согласен принять на себя в полном объеме.

Приложение: документы согласно описи прилагаемых к заявлению документов.

Наименование и адрес заявителя:
________________________________________
(наименование, почтовый индекс, адрес, телефоны, факс)

Подпись заявителя _________ Расшифровка подписи __________________

М.П.