ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ДЕПАРТАМЕНТА ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПРАВА ПОЛЬЗОВАНИЯ УЧАСТКАМИ НЕДР МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ"

Приложение N 5
к административному регламенту предоставления государственной
услуги департамента природных ресурсов и охраны окружающей среды
Костромской области "Предоставление права пользования участками
недр местного значения"
Образец заявления о внесении изменений (дополнений) в лицензию на пользование недрами

Заявление о внесении изменений (дополнений) в лицензию на пользование недрами

На основании статьи 22 Закона Российской Федерации "О недрах" по причине _____________________________________________________________

подробное пояснение возникших обстоятельств, существенно отличающихся от тех, при которых была

________________________________________________________________________________________________

предоставлена лицензия

прошу внести следующие изменения (дополнения) в условия пользования недрами, установленных лицензией на пользование недрами (серия ____________ номер __________ вид лицензии __________), выданной _______

_______________________________________________________________________________________________

(полное наименование предприятия-заявителя)

для _______________________________________________________________:

(целевое назначение и вид работ)

_______________________________________________________________________________________________ излагаются предлагаемые изменения (дополнения)

Наименование и адрес заявителя:
________________________________________
(наименование, почтовый индекс, адрес, телефоны, факс)

Подпись заявителя ___________ Расшифровка подписи ________________

М.П.