ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ДЕПАРТАМЕНТА ПРИРОДНЫХ РЕСУРСОВ И ОХРАНЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ "ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПРАВА ПОЛЬЗОВАНИЯ УЧАСТКАМИ НЕДР МЕСТНОГО ЗНАЧЕНИЯ"

Приложение N 3
к административному регламенту предоставления государственной
услуги департамента природных ресурсов и охраны окружающей среды
Костромской области "Предоставление права пользования участками
недр местного значения"

Заявление о предоставлении недр в пользование

________________________________________________________________

(полное наименование заявителя)

в лице _____________________________________________________________

просит предоставить право пользования недрами для __________________________

(указать вид пользования недрами:
_____________________________________________________________________________

геологическое изучение, разведка и добыча; разведка и добыча;

_____________________________________________________________________________

добыча полезных ископаемых с указанием полезного ископаемого;

_____________________________________________________________________________

строительство и эксплуатация подземного сооружения)

с ежегодным объемом добычи, среднегодовым объемом размещаемых в недрах промышленных и бытовых отходов (ненужное зачеркнуть) _________м3

на __________________________________________________ на срок ________

(наименование участка недр, его географическое расположение)

с целью _______________________________________________________________________

(указать назначение использования добытого сырья, подземного сооружения)

Адрес предприятия: ___________________________________________________________

(почтовый индекс, адрес, телефоны, факс)

________________________________________________________________________________________________

Приложение: документы согласно описи прилагаемых к заявлению документов

Подпись заявителя ___________ Расшифровка подписи _____________

М.П.