Государственная инспекция по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Костромской области
Талон
серия ___ N ________________________________________
(допуск на эксплуатацию аттракционной техники)
Наименование _____________________________________________________________
Марка ____________________________________________________________________
Заводской номер _____________________, номера агрегатов __________________
__________________________________________________________________________
Владелец (арендатор) _____________________________________________________
Свидетельство о регистрации ______________________________________________
Организация, проводившая проверку технического состояния _________________
__________________________________________________________________________
(наименование, адрес, лицензия на проведение диагностики техсостояния)
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Особые отметки ___________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
М.П. ____________________________________________________
(инженер-инспектор гостехнадзора, подпись, Ф.И.О.)
"___" ______________ 20__ г.