Государственная инспекция по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Костромской области
Свидетельство
о регистрации аттракционной техники
серия ___ N _________________
На _______________________________________________________________________
(наименование аттракционной техники)
Марка _______________________ Год выпуска ________________________________
Предприятие-изготовитель _________________________________________________
Сертификат соответствия __________________________________________________
(при наличии)
Заводской номер _________________, номера агрегатов ______________________
__________________________________________________________________________
Место эксплуатации _______________________________________________________
__________________________________________________________________________
Владелец _________________________________________________________________
ИНН ______________________________ ОГРН __________________________________
Юридический адрес ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Арендатор ________________________________________________________________
ИНН ______________________________ ОГРН __________________________________
Юридический адрес ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Свидетельство выдано на основании ________________________________________
Срок действия свидетельства ______________________________________________
М.П. ________________________________________________________________
(инженер-инспектор гостехнадзора, подпись, Ф.И.О.)
"___" ______________ 20___ г.