ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ИСПОЛЬЗОВАНИЯ БЮДЖЕТНЫХ АССИГНОВАНИЙ РЕЗЕРВНОГО ФОНДА АДМИНИСТРАЦИИ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

Акт обследования частного жилого помещения

поврежденного в результате_____________________________________________________

Адрес местожительства ________________________________________________

Ф.И.О. пострадавшего (собственника жилья)_______________________________

Количество членов семьи, проживающих совместно с пострадавшим (зарегистрированных) ______________________________________________________________________________

Жилое помещение (квартира, дом), площадью ________ кв.м, имеет следующие повреждения (вид, размеры, количество): __________________________________________

Заключение комиссии: размер единовременных денежных выплат пострадавшему составляет ____________ тысяч рублей.

Комиссия в составе:

Председатель комиссии:

__________________ _______________________ ________________ ____________

(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

Члены комиссии:

__________________ _______________________ ________________ ____________

(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

__________________ _______________________ ________________ ____________

(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)

С заключением комиссии и суммой единовременных денежных выплат согласен (согласна) собственник жилого помещения:

_____________________ _______________ ______________

(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)