пострадавших в результате______________________________________________________
Адрес местожительства ________________________________________________
Ф.И.О. пострадавшего - главы семьи ____________________________________
Члены семьи пострадавшего ____________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Опись имущества
Наименование | Количество | Сумма |
Итого: |
Заключение комиссии: имущество утрачено частично / полностью (ненужное зачеркнуть), сумма финансовой помощи пострадавшему составляет ____________ тысяч рублей.
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
__________________ _____________________ ________________ ____________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
Члены комиссии:
__________________ _____________________ ________________ ____________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
__________________ _____________________ ________________ ____________
(должность) (фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
С заключением комиссии и суммой финансовой помощи согласен (согласна)
пострадавший _________________________ ________________ _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись) (дата)
Приложение N 7
к Порядку использования бюджетных
ассигнований резервного фонда
администрации Костромской области
(приложение N 7 дополнено постановлением администрации Костромской области N 440-а от 18.11.2011 года (НГР ru44000201100768))