в результате ______________________________________________________________
(наименование ЧС, дата)
в ____________________________________________________________
(адрес объекта)
Наименование объекта ______________________________________________________
Балансодержатель (собственник) объекта |
Год постройки объекта |
Балансовая стоимость объекта |
Остаточная стоимость объекта |
Степень повреждения |
Сумма ущерба |
Страховое возмещение |
Габариты объекта |
Характеристика объекта по конструктивным элементам (габариты)____________________
Характеристика повреждений по конструктивным элементам _________________________
Комиссия в составе:
Председатель комиссии:
___________________ | ____________________ | ___________ | _________ |
(должность) | (фамилия, имя, отчество) | (подпись) | (дата) |
Члены комиссии : | |||
Руководитель БТИ | _____________________ | ___________ | __________ |
(фамилия, имя, отчество) | (подпись) | (дата) | |
Руководитель страхового органа | _____________________ | ___________ | __________ |
(фамилия, имя, отчество) | (подпись) | (дата) | |
__________________ | _____________________ | ___________ | _ _________ |
(должность) | (фамилия, имя, отчество) | (подпись) | (дата) |
__________________ | ___________________ | ___________ | __________ |
(должность) | (фамилия, имя, отчество) | (подпись) | (дата) |
Приложение N 3
к Порядку использования бюджетных
ассигнований резервного фонда
администрации Костромской области
(приложение N 3 в новой редакции постановления администрации Костромской области N 440-а от 18.11.2011 года (НГР ru44000201100768))
УТВЕРЖДАЮ: |
Руководитель органа местного самоуправления |
“______”_____________20__ г. |
М.П. |