(в ред. постановлений администрации Костромской области от 28.08.2012 N 350-а, от 09.09.2014 N 366-а)
Штамп медицинской организации
СПРАВКА
Дана гр.__________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
в том, что она встала на учет ____________________________________________
__________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
__________________________________________________________________________
Диагноз: _________________________________________________________________
Предполагаемый срок родов ________________________________________________
Справка дана для предоставления в областное государственное казенное
учреждение "Центр социальных выплат"
"___" ___________ 200_ г.
Лечащий врач _______________________________________________________
Руководитель медицинской организации _______________________________
М.П.