Регистрационный номер N : ______
Дата регистрации заявки: ________
(заполняется оператором конкурса)
Сведения об участнике конкурсного отбора
Полное наименование учреждения (в соответствии с Уставом):
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Наименование Учредителя учреждения
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Ф.И.О. директора:__________________________________________________
Почтовый адрес учреждения:_________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Контактный телефон:_______________________________________________
Факс:_____________________________________________________________
E-mail:____________________________________________________________
http:______________________________________________________________
Перечень приложений к заявке:_______________________________________
_________________________________________________________________
________________/_____________________/
Подпись руководителя учреждения
м.п.
Дата подачи заявки:________________________