N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Место жительства | Место работы и род занятий | Сведения о состоянии здоровья | Участие в судебном заседании | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | |||||||
1. | Иванов Иван Иванович | 12.01.1965 | 156000, г.Кострома, ул.Мира, д. 14, кв. 25 | |||||||||||
Глава местного самоуправления города (района) (подпись, печать) инициалы, фамилия
Графы 1- 4 заполняются сразу при составлении списков, графа 5 и последующие - судом по мере сбора информации.