ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА

ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении единовременной компенсации за вред здоровью гражданам, ставшим инвалидами вследствие чернобыльской катастрофы, и семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы

Я,____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу:__________________________________________

____________________________________________________________________,

(указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

прошу назначить мне единовременную компенсацию за вред здоровью гражданам, ставшим инвалидами вследствие чернобыльской катастрофы и семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы (далее - компенсация) по категории _____________________________________________

(указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)

в соответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

Уведомление о включении в список получателей единовременной компенсации за вред здоровью гражданам, ставшим инвалидами вследствие чернобыльской катастрофы и семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы прошу выслать /не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу: _____________________________________.

Компенсацию прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи;

2) кредитую организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета __________________________________

в отделении N ___________ филиала N _________________________________

банка _______________________________________________________________

(наименование банковской организации)

для перечисления компенсации.

"_____" ____________ 200_ г. Подпись заявителя _________

Даю согласие ___________________________________________________

(наименование филиала (клиентской службы) уполномоченного учреждения, адрес)

____________________________________________________________________

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

_________________ _________________________ ______________ .

(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)