Я, __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность: __________________________,
серия _______________, N _________________________,
выдан ______________________________________________________,
(кем, когда)
Адрес места жительства:______________________________________
___________________________________________________________
прошу назначить мне ежемесячное пособие по уходу за ребенком (далее - пособие): _________________________________________________
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка)
С размером, порядком назначения и выплаты пособия ознакомлен(а). Ребенок на полном государственном обеспечении не находятся. Предупрежден(а) об обязанности извещать орган, назначивший пособие, о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты, не позднее чем в месячный срок.
Пособие прошу выплачивать путем перечисления денежных средств на мой банковский счет N __________________________ в _____________
Заполняется в случае подачи заявления законным представителем или доверенным лицом | Законный представитель (доверенное лицо): ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица) Паспорт: серия, номер ________________ дата выдачи _____________ выдан _______________________________________________ Адрес места жительства ______________________________________ ________________________________________________ Полномочия законного представителя (доверенного лица) подтверждены: ______________________________________________ (указать наименование и реквизиты документа, подтверждающего ________________________________________________ полномочия законного представителя или доверенного лица) |
"__" _______________ 20__ г. Подпись заявителя ___________________
(законного представителя или доверенного лица)
Заявление принято
"__" _____________ 20__ года
N ______________________
Подпись специалиста _______________________
Даю согласие ОГУ "Центр социальных выплат" на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
_________ ___________________________________________ ________
(дата) (фамилия, инициалы заявителя
(законного представителя или доверенного лица) (подпись)
РАСПИСКА