Я, _____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий (ая) по адресу:___________________________________________
____________________________________________________________________,
(указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
прошу назначить мне ежемесячные компенсационные выплаты женщинам, уволенным в связи с ликвидацией организации, находившимся на момент увольнения в отпуске по уходу за ребенком и не получающим пособие по безработице (далее - компенсация) в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 3 ноября 1994 года N 1206 "Об утверждении порядка назначения и выплаты ежемесячных компенсационных выплат отдельным категориям граждан".
Обязуюсь сообщать в течение 14 дней с момента наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты компенсации (в том числе в следующих случаях: снятие с регистрационного учета по месту жительства (фактического проживания).
Уведомление о назначении компенсации прошу выслать /не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу: ________________________________________.
Компенсацию прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):
1) почтовую организацию;
2) банковскую организацию.
Сообщаю реквизиты моего счета ____________________________________
в отделении N ___________ филиала N ___________________________________
банка ________________________________________________________________
(наименование банковской организации)
для перечисления компенсации.
"_____" ____________ 200_ г. Подпись заявителя ___________
Даю согласие ____________________________________________________
(ОГУ "Центр социальных выплат")
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
_________________ _________________________ ______________ .
(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)