ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА

Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

Я, _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу:___________________________________________

___________________________________________________________________,

(указывается почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

прошу назначить мне ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда, причиненного здоровью в связи с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы либо с выполнением работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (далее - компенсация) по категории ____________________________________________________________

________________________________________________________________

(указать категорию лица, имеющего право на компенсацию)

в соответствии с Законом Российской Федерации от 15 мая 1991 года N 1244-1 "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".

Обязуюсь сообщать в течение 14 дней с момента наступления обстоятельств, влекущих прекращение выплаты компенсации (в том числе в следующих случаях: снятие с регистрационного учета по месту жительства (фактического проживания).

Уведомление о назначении компенсации прошу выслать /не высылать (нужное подчеркнуть) по адресу: _____________________________________.

Компенсацию прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

1) организацию федеральной почтовой связи;

2) кредитную организацию.

Сообщаю реквизиты моего счета __________________________________

в отделении N ________ филиала N ________банка_______________________

(наименование банковской организации)

для перечисления компенсации.

"_____" ____________ 200_ г. Подпись заявителя ___________

Даю согласие ____________________________________________________

(наименование филиала (клиентской службы) уполномоченного учреждения, адрес)

на обработку содержащихся в настоящем заявлении персональных данных, то есть их сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение.

Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.

_________________ _________________________ ______________ .

(дата) (фамилия, инициалы заявителя) (подпись заявителя)