Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги по оказанию единовременной адресной социальной помощи на проезд в муниципальном городском пассажирском транспорте одному из родителей многодетной малоимущей семьи (с изменениями на 2 июня 2021 года)

В МКУ "Центр социальных выплат города Белгорода"

от ______________________________,

проживающего(ей) по адресу: ________

_________________________________,

контактный тел.: ____________________

паспорт серия _________ номер _______

дата и место выдачи _________________

__________________________________

ИНН ______________________________

Ф.И.О. представителя, действующего по доверенности _______________________

__________________________________

(реквизиты доверенности)

Заявление на предоставление муниципальной услуги

Прошу предоставить ________________________________________________

К заявлению прилагаю:

N п/п

Наименование документа

Примечание

1.

2.

3.

4.

5.

Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление документов с заведомо неверными сведениями. Обязуюсь своевременно извещать МКУ "Центр социальных выплат города Белгорода" о наступлении обстоятельств, влекущих изменение совокупного среднедушевого дохода семьи _________________________________________________________________.

Доставку единовременного пособия осуществлять через:

а) отделение федеральной почтовой связи ____________________________

б) финансово-кредитное учреждение ________________________________

в отделение N ________ на счет ____________________________________

Я, _____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

подтверждаю, что вся предоставленная мною информация является полной и точной.

Согласен(сна) на обработку указанных мной персональных данных оператором МКУ "Центр социальных выплат города Белгорода" (г. Белгород, ул. Кн. Трубецкого, д. 62) с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального обслуживания.

Не возражаю против получения МКУ "Центр социальных выплат города Белгорода" у третьих лиц (организаций, территориальных органов федеральных органов исполнительной власти и др.) дополнительных сведений.

Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных как с использованием средств криптозащиты, так и без их применения.

Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных.

________________________

дата

подпись

Расписка о приеме документов

Заявление и документы гр. _________________________________________ принял:

Регистрационный номер заявления

Дата представления документов

Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Расписку о приеме документов получил ____________________ (подпись)

Расписка о приеме документов

Заявление и документы гр. _________________________________ принял:

Регистрационный номер заявления

Дата представления документов

Подпись специалиста (расшифровка подписи)