Заявление о предоставлении муниципальной услуги
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
проживающий(щая) по адресу: ______________________________________________,
постоянно зарегистрирован(а) с __________________ тел. ____________________
Прошу возместить расходы на проведение похорон (захоронение, проведение
поминального обеда) Почетного гражданина города Белгорода: ________________
Паспорт | Серия, номер | |
Дата рождения | ||
Кем выдан | ||
Дата выдачи |
К заявлению прилагаю:
N | Наименование документов | Отметка о представлении | Количество |
1. | |||
2. | |||
3. |
Я предупрежден(а) об ответственности за предоставление документов с
заведомо неверными сведениями.
Денежные выплаты прошу производить через:
а) отделение федеральной почтовой связи ___________________________________
б) финансово-кредитное учреждение в отделение
N отделения и филиала | / |
N лицевого |
"__" ______________ 20__ года ___________________ подпись
Расписка-уведомление
Заявление гр. ____________________________________________________________
Регистрационный номер заявления | Принял | |
Дата приема заявления | Подпись специалиста | |
____________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
Заявление гр. _____________________________________________________________
Регистрационный номер заявления | Принял | |
Дата приема заявления | Подпись специалиста | |
Дата повторного посещения _________________________________________________
Номер телефона ____________________________________________________________
Режим работы ______________________________________________________________
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(-ая) по адресу: ______________________________________________,
зарегистрированный(-ая) по адресу: _______________________________________,
___________________________________________________________________________
(наименование документа, удостоверяющего личность, дата и место его выдачи)
подтверждаю, что вся предоставленная мною информация является полной и
точной.
Согласен(сна) на обработку указанных мной персональных данных
оператором МБУ "Центр социальных выплат" (г. Белгород, ул. Кн. Трубецкого,
д. 62) с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов
социального обслуживания.
Не возражаю против получения МБУ "Центр социальных выплат" у третьих
лиц (организаций, территориальных органов федеральных органов
исполнительной власти и др.) дополнительных сведений.
Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных,
смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с
соблюдением конфиденциальности передаваемых данных как с использованием
средств криптозащиты, так и без их применения.
Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация
оператора.
Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании
заявления субъекта персональных данных.
__________________ _____________________
дата подпись