____________________________________________________________
(сельскохозяйственный товаропроизводитель,
получатель субсидий)
Наименование страховой организации, с которой заключен договор сельскохозяйственного страхования с государственной
поддержкой: ________________________________________________
Номер договора страхования: ___________ Дата заключения ___________
N | Наименование показателя | Перечень многолетних насаждений, при | ||||||
вино- | пло- | ягод- | орехо- | план- | план- | все- | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
1 | Общая площадь многолетних | |||||||
2 | Площадь посадок многолетних | |||||||
3 | Страховая стоимость | |||||||
4 | Страховая сумма (рублей) | |||||||
5 | Страховой тариф (%) | X | ||||||
6 | Участие страхователя в | X | ||||||
7 | Размер начисленной | |||||||
8 | Сумма уплаченной страховой | |||||||
9 | Предельный размер ставки | X | ||||||
10 | Размер страховой премии | X | X | X | X | X | X | X |
10а | при условии, что страховой | |||||||
10б | при условии, что страховой | |||||||
11 | Размер субсидий за счет |
Платежные реквизиты получателя Руководитель сельскохозяйственной
целевых средств организации
Получатель: (Глава крестьянского (фермерского)
ИНН/КПП: хозяйства)
р/с: __________/____________________/
к/с: Подпись Расшифровка подписи
БИК Главный бухгалтер
__________/____________________
Согласовано: Подпись Расшифровка подписи
Руководитель органа управления Дата "__" ___________ 2012 г.
АПК муниципального района
_________________________ Расчет субсидий подтверждаю:
(должность) Начальник департамента агропромышленного
_______________________ Ф.И.О. комплекса области
_____________________________
(должность)
_________________________ Ф.И.О.