____________________________________________________________
(сельскохозяйственный товаропроизводитель,
получатель субсидий)
Наименование страховой организации, с которой заключен договор сельскохозяйственного страхования с государственной поддержкой: ___________________________________
Номер договора страхования: ______________ Дата заключения ______________
N | Наименова- | Перечень сельскохозяйственных культур, при проведении | ||||||||||||||||
Группа культур | ||||||||||||||||||
яро- | зерно- | мас- | техни- | овощи | бах- | карто- | кормо- | все- | ||||||||||
куль- | куль- | куль- | куль- | куль- | куль- | куль- | куль- | |||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 |
1 | Общая | |||||||||||||||||
2 | Посевная | |||||||||||||||||
3 | Страховая | |||||||||||||||||
4 | Страховая | |||||||||||||||||
5 | Страховой | X | ||||||||||||||||
6 | Участие | X | ||||||||||||||||
7 | Размер | |||||||||||||||||
8 | Сумма | |||||||||||||||||
9 | Предельный | X | ||||||||||||||||
10 | Размер | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
10а | при | |||||||||||||||||
10б | при | |||||||||||||||||
11 | Размер |
Платежные реквизиты получателя Руководитель сельскохозяйственной
целевых средств организации
Получатель: (Глава крестьянского (фермерского)
ИНН/КПП: хозяйства) _________/___________________/
р/с: Подпись Расшифровка подписи
к/с: Главный бухгалтер _______/______________/
БИК Подпись Расшифровка подписи
Согласовано: Дата "__" _______ 2012 г.
Руководитель органа управления Расчет субсидий подтверждаю:
АПК муниципального района Начальник департамента агропромышленного
_____________________________ комплекса области
(должность) _______________________
________________________ Ф.И.О. (должность)
_______________________ Ф.И.О.