____________________________________________________________
(сельскохозяйственный товаропроизводитель,
получатель субсидий)
Наименование страховой организации, с которой заключен договор сельскохозяйственного страхования с государственной поддержкой: ____________________________________
Номер договора страхования: ___________ Дата заключения _____________
----T-------------------------------------------------T-----T--------T----¬
¦ N ¦ Наименование показателя ¦Ози- ¦ Другие ¦Все-¦
¦п/п¦ ¦ мые ¦ озимые ¦ го ¦
¦ ¦ ¦зер- ¦культуры¦ ¦
¦ ¦ ¦новые+--T--T--+----+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------------------+-----+--+--+--+----+
¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦ 7 ¦
+---+-------------------------------------------------+-----+--+--+--+----+
¦ 1 ¦Общая посевная площадь (га) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------------------+-----+--+--+--+----+
¦ 2 ¦Посевная площадь по договорам страхования, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦подлежащим субсидированию (га) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------------------+-----+--+--+--+----+
¦ 3 ¦Страховая стоимость (рублей) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------------------+-----+--+--+--+----+
¦ 4 ¦Страховая сумма (рублей) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------------------+-----+--+--+--+----+
¦ 5 ¦Страховой тариф (%) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦
+---+-------------------------------------------------+-----+--+--+--+----+
¦ 6 ¦Участие страхователя в страховании рисков (%) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦
+---+-------------------------------------------------+-----+--+--+--+----+
¦ 7 ¦Размер начисленной страховой премии (страхового ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ ¦взноса) (рублей) (стр. 4 x стр. 5 / 100) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---+-------------------------------------------------+-----+--+--+--+----+