____________________________________________________________
(Ф.И.О. руководителя органа управления сельской территории)
____________________________________________________________ наименование сельской территории
о достигнутых значениях показателей для оценки эффективности деятельности органов управления сельских территорий за ____ год и их планируемых значениях на 3-летний период
Подпись _________
Дата _________ г.