Предприятие Законный представитель Обучающийся
Обучающегося
_______________________ _________________________
(фамилия, имя, отчество) (фамилия, имя, отчество)
Почтовый адрес Паспорт: серия _____ N Паспорт: серия ______ N
выдан выдан
Банковские реквизиты _______________________ _________________________
_______________________ (дата и место выдачи) (дата и место выдачи)
(наименование должности) _______________________ _________________________
_______________________ Фактический адрес Фактический адрес
(Ф.И.О. руководителя) проживания: проживания:
_______________________ _______________________ _________________________
(подпись) _______________________ _________________________
(подпись) (подпись)
"__" ___________ 20__ г.
М.П. "__" ____________ 20 г. "__" ___________ 20__ г.