Организация (наименование) Предприятие (наименование)
Адрес: ___________________________ Адрес: ______________________________
Банковские реквизиты: ____________ Банковские реквизиты: _______________
Руководитель: Руководитель:
________________________________ ___________________________________
(подпись, Ф.И.О.) (подпись, Ф.И.О.)
М.П. М.П.