Бланк Управления по делам архивов Белгородской области
ПРОТОКОЛ N ___________
об административном правонарушении
_____________________ _______________________
(дата составления) (место составления)
Мною, _____________________________________________________________________
(наименование должности, фамилия, инициалы лица, составившего протокол)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
действующим на основании _________________________________________________,
составлен настоящий протокол об административном правонарушении,
предусмотренном статьей ________ Кодекса Российской Федерации об
административных правонарушениях, в отношении _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, наименование должности физического лица,
индивидуального предпринимателя, должностного лица местного самоуправления,
наименование юридического лица, в отношении которого возбуждено дело об
административном правонарушении)
Сведения о физическом лице/должностном лице/ИП, в отношении которого
возбуждено дело об административном правонарушении:
Год, число, месяц рождения ________________________________________________
Место рождения ____________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование документа, серия, номер, когда и кем выдан)
Место жительства __________________________________________________________
Место работы, должность ___________________________________________________