Штамп предприятия(организации)
В Государственную налоговую
инспекцию по _________________
району (городу)
______________________________
по (наименование предприятия)
Фамилия ответственного лица
(исполнителя)_________________ тел. ______
Отметка Налогового органа
Получено
"__ " ________ 199 __г.