ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты (кандидатом на должность)______________________________________________
_______________________________________________________________________
(наименование представительного (законодательного) органа власти области или представительного органа местного самоуправления по избирательному округу N или наименование выборной должности)
от избирательного объединения, (избирательного блока, кандидата- самовыдвиженца)
______________________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование избирательного объединения, избирательного блока, фамилия, имя, отчество кандидата-самовыдвиженца)
______________________________________________________, родившегося
(фамилия, имя, отчество кандидата)
"____"____________200___г., работающего_____________________________
(дата рождения)
_______________________________________________________________________
(должность и место работы, род занятий)
проживающего в ___________________________________________________
__________________________________________________________________
(область, город, район, село)
1. |
2. |
Подписной лист удостоверяю:________________________________________ _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи, лица, собиравшего подписи)
(Подпись и дата)
Уполномоченный представитель избирательного объединения (избирательного блока, кандидат в депутаты (на выборную должность.):
__________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,
серия и номер паспорта или заменяющего его документа
уполномоченного представителя; фамилия, имя, отчество кандидата)
(Подпись и дата)
Примечание. В случае наличия у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указывается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.