Бланк заявки областного заказа на ____ год
______________________________________________________________________ (полное наименование организации, формирующей областной заказ, с
______________________________________________________________________ оказанном адреса и номера телефона)
Заказ N ___ ___________________________________________________________
1. Наименование группы товаров, работ, услуг__________________________
2. Номер позиции и наименование изделия или вида работ, услуг в группе ______________________________________________________________________
3. Единица измерения__________________________________________________
4. Объем заказа_______________________________________________________
5. Стартовая цена за единицу (руб.)___________________________________
6. Полная стоимость заказа (тыс. руб.)________________________________
7. Требования по срокам поставки______________________________________
(1 квартал 2 квартал 3 квартал 4 квартал (тыс. руб.)
8. Требования по качеству: соответствие ТУ, ГОСТу или международным стандартам ___________________________________________________________
9. Форма оплаты_______________________________________________________
- взаимозачет_________________________________________________________
- денежные средства___________________________________________________
10. Источники финансирования (тыс. руб.)______________________________
- областной бюджет____________________________________________________
- внебюджетные фонды__________________________________________________
Подпись заказчика ________/_____________/ Дата "___" _____________г. (ф.и.о.)
М. П.
Утверждено
постановлением главы
администрации области
от 4 ноября 1999 года N 631