Акт государственного технического осмотра группы машин
"_____" _______________ 200____ г.
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора _____________
__________________________________________________________________________,
(наименование инспекции гостехнадзора, и., о., фамилия)
совместно с _______________________________________________________________
(и., о., фамилия присутствующих и участвующих
___________________________________________________________________________
при осмотре)
проведен государственный технический осмотр машин, состоящих на балансе в
___________________________________________________________________________
(предприятие, организация, ведомственная подчиненность)
___________________________________________________________________________
При государственном техническом осмотре установлено следующее:
1. Представлено на государственный технический осмотр ______________ единиц
(кол-во)
следующих машин:
N п/п | Наименование и марка машины | Государственный регистрационный знак | Порядковый номер завода-изготовителя | Наработка в мото-часах (км пробега) с начала эксплуатации | Год выпуска | Заключение о прохождении гостехосмотра | Номер талона о прохождении гостехосмотра или отметки о его изъятии | |||
машины (рамы) | двигателя | коробки передач | основного ведущего моста (мостов) | |||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Прошли государственный технический осмотр ________ единиц машин
(кол-во)
Не прошли государственный технический осмотр ______________ единиц машин по
(кол-во)
причинам:
технической неисправности __________ единиц;
(кол-во)
несоответствия конструкции требованиям нормативно-технической документации
________ единиц.
(кол-во)
2. Не представлено на государственный технический осмотр ___________ единиц
(кол-во)
машин:
N п/п | Марка | Государственный регистрационный знак | Причины непредставления на государственный технический осмотр | Отметка о сдаче государственного регистрационного знака и талона о прохождении государственного техосмотра |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Руководитель предприятия, организации ________________________
М.П. (подпись, и., о., фамилия)
организации Бухгалтер (или лицо, ведающее учетом) ________________________
(предприятия) (подпись, и., о., фамилия)
Государственный инженер-инспектор гостехнадзора ___________________________
(подпись, и., о., фамилия)
Члены комиссии: __________________________
(подпись, и., о., фамилия)
__________________________
(подпись, и., о., фамилия)
Талоны (допуски на эксплуатацию) о прохождении государственного
технического осмотра в количестве __________ единиц получил представитель
предприятия, организации ____________________________________
(подпись, и., о., фамилия)