Акт государственного технического осмотра машины
"_____" ______________ 20___ г.
Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора
__________________________________________________________________________,
(наименование инспекции гостехнадзора, и., о., фамилия)
проведен государственный технический осмотр машины владельца ______________
___________________________________________________________________________
(и., о., фамилия владельца, его полный адрес)
Марка ________________________ Заводской N ________________________________
Год выпуска _______ Государственный регистрационный знак __________________
Двигатель N _______________ Коробка передач N _____________________________
Основной ведущий мост (мосты) N ___________________________________________
Наработка с начала эксплуатации ___________________ мото-часов (км пробега)
Состоит на учете в инспекции гостехнадзора ________________________________
(наименование инспекции)
Обнаружены технические неисправности ______________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ____________________ Эксплуатация запрещена с изъятием _________
(исправна, неисправна)
___________________________________________________________________________
(талон о прохождении государственного технического осмотра,
регистрационный знак)
Государственный инженер-инспектор гостехнадзора ___________________________
(подпись, и., о., ф., печать)
Копию акта получил ________________________________________________________
(подпись владельца)
После устранения неисправностей необходимо представить машину на повторный
технический осмотр по адресу: _____________________________________________
(число, месяц, год, адрес проведения
__________________________________________________________________________,
технического осмотра)
имея на руках копии настоящего акта.
Повторный технический осмотр пройден "___"____________ 20___ г.
Заключение ________________________________________________________________
(исправна, неисправна)
Государственный инженер-инспектор гостехнадзора ___________________________
(подпись, и., о., фамилия)
Талон (допуск на эксплуатацию) о прохождении государственного технического
осмотра (государственный регистрационный знак) получил ____________________
(должность, подпись, и., о., фамилия)