Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНЫХ РЕГЛАМЕНТОВ ИСПОЛНЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ФУНКЦИЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ИНСПЕКЦИИ ПО НАДЗОРУ ЗА ТЕХНИЧЕСКИМ СОСТОЯНИЕМ САМОХОДНЫХ МАШИН И ДРУГИХ ВИДОВ ТЕХНИКИ БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ С СООТВЕТСТВУЮЩИМИ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ ИНСПЕКЦИЯМИ ГОРОДОВ И РАЙОНОВ (с изменениями на: 06.10.2014)

Приложение N 10
к административному регламенту
исполнения государственной функции
"Проведение государственных технических
осмотров зарегистрированных машин"
государственной инспекции по надзору
за техническим состоянием самоходных машин
и других видов техники Белгородской области
с соответствующими государственными
инспекциями городов и районов


Акт государственного технического осмотра машины



     "_____" ______________ 20___ г.

     Мною, государственным инженером-инспектором гостехнадзора

     __________________________________________________________________________,
                         (наименование инспекции гостехнадзора, и., о., фамилия)

     проведен государственный технический осмотр машины владельца ______________

     ___________________________________________________________________________
                                            (и., о., фамилия владельца, его полный адрес)

     Марка ________________________ Заводской N ________________________________

     Год выпуска _______ Государственный регистрационный знак __________________

     Двигатель N _______________ Коробка передач N _____________________________

     Основной ведущий мост (мосты) N ___________________________________________

     Наработка с начала эксплуатации ___________________ мото-часов (км пробега)

     Состоит на учете в инспекции гостехнадзора ________________________________
                                                                                                    (наименование инспекции)

     Обнаружены технические неисправности ______________________________________

     ЗАКЛЮЧЕНИЕ ____________________ Эксплуатация запрещена с изъятием _________
                               (исправна, неисправна)

     ___________________________________________________________________________
     (талон о прохождении государственного технического осмотра,
     регистрационный знак)

     Государственный инженер-инспектор гостехнадзора ___________________________
                                                                                                                   (подпись, и., о., ф., печать)

     Копию акта получил ________________________________________________________
                                                                               (подпись владельца)

     После устранения неисправностей  необходимо представить машину на повторный

     технический осмотр по адресу: _____________________________________________
                                                                           (число, месяц, год, адрес проведения

     __________________________________________________________________________,
                                                                            технического осмотра)

     имея на руках копии настоящего акта.

     Повторный технический осмотр пройден "___"____________ 20___ г.

     Заключение ________________________________________________________________
                                                                     (исправна, неисправна)

     Государственный инженер-инспектор гостехнадзора ___________________________
                                                                                                                 (подпись, и., о., фамилия)

     Талон (допуск на эксплуатацию) о прохождении государственного технического

     осмотра (государственный регистрационный знак) получил ____________________
                                                                                            (должность, подпись, и., о., фамилия)