В департамент экономического развития
Белгородской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
Заявитель _________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование и организационно-правовая
форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
Место нахождения юридического лица (юридический адрес) ____________________
___________________________________________________________________________
Телефон ________ Факс __________ Адрес электронной почты __________________
┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
просит ____________________________________________________________________
переоформить лицензию (указывается причина); выдать дубликат
лицензии (регистрационный N, серия, N, дата)
с сохранением срока действия на осуществление розничной продажи алкогольной
продукции в:
___________________________________________________________________________
наименование, место нахождения и тип обособленного(ых) подразделения(й)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
С условиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами,
регулирующими осуществление данного вида деятельности, знаком и обязуюсь
выполнять.
Перечень прилагаемых к заявлению документов: по описи.
Руководитель
организации __________________ ______________________________________
подпись Ф.И.О. (полностью)
МП
┌════════════════════════════════════┬════════════════════════════════════‰
│ Достоверность и полноту сведений в │ Заполняется специалистом отдела │
│ представленных документах │ лицензирования и декларирования │
│ подтверждаю │ розничной продажи алкогольной │
│ │ продукции │
├┬═┬═════════════════════════════════┼════════════════════════════════════┤
││ │ 1 - руководитель организации │Заявление представлено: │
│└═… │ ┌══‰ ┌═══┤
│ 2 - уполномоченный представитель│лично │ │ уполномоченным │ │
├------------------------------------┤ └══… представителем └═══┤
│Документ, подтверждающий полномочия:│ │
├═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬══┤ ┌═══‰ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ в электронном виде │ │ │
├═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼══┤ └═══… │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴══┤ ┌══‰ │
│ │ на │ │ страницах │
├═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬══┤ └══… │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼══┤ ┌═┬═‰┌═┬═‰┌═┬═┬═┬═┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │Дата представления│ │ ││ │ ││ │ │ │ │
├═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼══┤ └═┴═…└═┴═…└═┴═┴═┴═┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴══┤ ┌══┬══┬══┬══┬═┤
│фамилия, имя, отчество - полностью │Зарегистрировано за N │ │ │ │ │ │
│ │ └══┴══┴══┴══┴═┤
│ _____________ __________________ │ _____________ __________________ │
│ подпись Ф.И.О. │ подпись Ф.И.О. │
└════════════════════════════════════┴════════════════════════════════════…