В департамент экономического развития
Белгородской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
Заявитель _________________________________________________________________
(полное и сокращенное наименование и
организационно-правовая форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
Место нахождения юридического лица (юридический адрес) ____________________
___________________________________________________________________________
Телефон ________ Факс __________ Адрес электронной почты __________________
Расчетный счет N ________________ в отделении _____________________________
__________________________ банка, БИК _____________________________________
Корреспондирующий счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ _____________________________________
Состоит на учете в налоговом органе _______________________________________
┌═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬═══┬══┬══┬═══┬══‰ ┌══┬══┬══┬══┬══┬══┬══┬══‰
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/ОКПО │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴═══┴══┴══┴═══┴══… └══┴══┴══┴══┴══┴══┴══┴══…
просит ____________________________________________________________________
выдать лицензию; продлить срок действия лицензии
(регистрационный N, серия, N, дата)
на срок _________ на осуществление розничной продажи алкогольной продукции:
___________________________________________________________________________
указать вид алкогольной продукции
в обособленных подразделениях: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование, место нахождения и тип обособленного(ых) подразделения(й)
___________________________________________________________________________
С условиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами,
регулирующими осуществление данного вида деятельности, знаком и обязуюсь
выполнять.
Перечень прилагаемых к заявлению документов: по описи.