N ___________________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена _______________________________ проверка в отношении: ______
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
Дата и время проведения проверки:
"__" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __
"__" ____ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность __
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица)
Общая продолжительность проверки: _________________________________________
(рабочих дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора))
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при
проведении выездной проверки) _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)
Лицо(а), проводившее проверку _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к
участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,