В _________________________________________________________________________
(наименование уполномоченной организации субъекта Российской Федерации)
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) __________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
3. Место рождения _________________________________________________________
(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
4. Адрес места жительства (регистрации) ___________________________________
(индекс, страна, республика/край/область,
район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
5. Адрес фактического пребывания __________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область,
район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации,
гражданство (подданство) другого государства, отсутствие
гражданства) ______________________________________________________________
7. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
серия _______ N ___________________ выдан "__" _______________________ года
___________________________________________________________________________
(кем выдан, код подразделения)
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
9. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) _____________________
10. Электронная почта (при наличии) _______________________________________
11. Сведения о представителе заявителя ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется),
для юридических лиц - наименование, ОГРН)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер,
дата выдачи, кем выдан, код подразделения)
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя:
серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(контактные данные законного представителя
(адрес места жительства (регистрации), телефон)
___________________________________________________________________________
(подпись законного представителя (для физических лиц))
12. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче универсальной электронной
карты __________ (да/нет)
13. Получали ли ранее универсальную электронную карту ___________ (да/нет),
сведения о ранее выданной универсальной электронной карте _________________
___________________________________________________________________________
Я, __________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
отказываюсь от получения универсальной электронной карты.
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной
персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и
(или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки
персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании
универсальной электронной карты, обрабатываются исключительно с целью
недопущения выпуска мне универсальной электронной карты.
Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий:
сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление,
изменение); использование; передача информации для предупреждения выпуска,
выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений;
обезличивание; блокирование; уничтожение.
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и
согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во
исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года
N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской
Федерации, 2006, N 31 (1 ч.), ст. 3451) и является бессрочным до особого
распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного
по месту оформления универсальной электронной карты.
Достоверность указанных сведений подтверждаю.
личная подпись
Дата заполнения _____________________
Заполняется лицом, принявшим заявление
Фамилия, имя, отчество (если имеется) _____________________________________
Должность _________________________________________________________________
Дата приема заявления _____________________________________________________
Номер заявления ___________________________________________________________
________________________
подпись лица, принявшего
заявление
Утвержден
постановлением
правительства области
от 6 февраля 2012 года N 53-пп