В уполномоченную организацию _______________________
________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации) место для
фотографии <*>
1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) _______________
________________________________________________________
2. Дата рождения (число, месяц, год) ______________________________________
3. Пол ____________________________________________________________________
4. Место рождения _________________________________________________________
(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)
5. Адрес места жительства (регистрации) ___________________________________
(индекс, страна, республика/край/область,
район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
6. Адрес фактического пребывания __________________________________________
(индекс, страна, республика/край/область,
район, населенный пункт)
___________________________________________________________________________
(улица, дом, строение, корпус, квартира)
7. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации,
гражданство (подданство) другого государства, отсутствие
гражданства) ______________________________________________________________
8. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________,
серия ______ N _______________________ выдан "__" _____________ года ______
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
9. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)
(при наличии) _____________________________________________________________
10. Выбранный банк (из числа банков, заключивших договор с федеральной
уполномоченной организацией (ФУО) _________________________________________
11. Код отделения выбранного банка (из числа банков, заключивших договор с
ФУО) ______________________________________________________________________
12. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии) ____________________
13. Адрес электронной почты заявителя (при наличии) _______________________
14. Кодовое слово (может содержать буквенные и/или цифровые символы, но не
более 10 знаков) __________________________________________________________
15. Сведения о наличии права заявителя на получение льготы, предоставляемой
гражданину в соответствии с законодательством Российской Федерации <**>
___________________________________________________________________________
(полное наименование категории льготы гражданина (категория льготника))
___________________________________________________________________________
(основание предоставления соответствующей льготы)
16. Сведения о законном представителе заявителя ___________________________
(фамилия, имя, отчество (если имеется),
для юридических лиц - наименование, ОГРН)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия законного представителя:
серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
___________________________________________________________________________
(контактные данные законного представителя (адрес
места жительства (регистрации), телефон (при наличии))
___________________________________________________________________________
(подпись законного представителя (для физических лиц))
17. Причина подачи заявления о выдаче универсальной электронной карты
(далее - Заявление): первичное/изменение визуальных (незащищенных)
сведений/взамен утраченной/в случае окончания срока действия/в случае
подключения новых федеральных электронных приложений либо региональных или
муниципальных электронных приложений/невозможность использования вследствие
физического повреждения/иное ______________________________________________
(указать причину)
18. Настоящим подтверждаю, что военнослужащим и приравненным к ним в
организации оказания медицинской помощи лицом (заявителем выбирается один
из следующих вариантов и подтверждается подписью):
являюсь ____________________________________________________
(подпись заявителя либо его законного представителя)
не являюсь ____________________________________________________
(подпись заявителя либо его законного представителя)
Прошу выдать мне универсальную электронную карту гражданина, предусмотренную Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг".
На получение информационных SMS-сообщений на номер мобильного телефона ________________ и/или информирование по электронной почте ____________________ согласен(а)/не согласен(на) _____________.
Прошу Пенсионный фонд Российской Федерации открыть индивидуальный лицевой счет в системе обязательного пенсионного страхования (при отсутствии СНИЛС) _____________________________.
Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты и расчетного (банковского) электронного приложения в выбранном банке, обрабатываются с целью предоставления пользователю универсальной электронной карты государственных, муниципальных и иных услуг, их учета в информационной системе ФУО и уполномоченной организации субъекта Российской Федерации (УОС), а также персонализации универсальной электронной карты центром персонализации, определенным в соответствии с Правилами выпуска универсальной электронной карты, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 апреля 2011 года N 321 "Об утверждении Правил выпуска универсальной электронной карты"
С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.
С Правилами использования универсальной электронной карты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.
Изготовленную универсальную электронную карту на мое имя прошу
направить по следующему адресу: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается предпочитаемый адрес пункта выдачи
универсальных электронных карт)
личная подпись
Дата заполнения _____________________
Заполняется лицом, принявшим заявление
Фамилия, имя, отчество (если имеется) _____________________________________
Должность _________________________________________________________________
Дата приема заявления _____________________________________________________
Код пункта приема заявления ______________________ М.П.
Серия заявления __________________________________
Номер заявления __________________________________
Штрих-код ________________________
┌══════════════════════‰ подпись лица, принявшего
│ │ заявление
└══════════════════════…
________________
<*> За исключением размещения фотографий лиц, не достигших 6-летнего возраста.
<**> За исключением документов и информации, предусмотренных пунктом 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации представления государственных и муниципальных услуг".
Утвержден
постановлением
правительства области
от 6 февраля 2012 года N 53-пп