Приложение N 4
к административному регламенту исполнения
государственной функции "Организация
работы по обеспечению удостоверениями
граждан, подвергшихся радиационному
воздействию вследствие ядерных
испытаний, техногенных катастроф"
УТВЕРЖДАЮ:
______________________
(Ф.И.О., должность)
______________________
(подпись)
М.П.
"__" ________ 20___ г.
ВЕДОМОСТЬ
выдачи специальных удостоверений единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС
| | | | | | | |
N
п/п | Фамилия,
имя,
отчество | Место
жительства | Паспортные
реквизиты | Реквизиты
документов, на
основании
которых
происходит
выдача
удостоверения | Серия и
номер
удосто-
верения | Личная
подпись,
дата | Приме-
чание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |