________________________________________________________________________
наименование наименование
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
почтовый адрес почтовый адрес
тел. N _________________________ тел. N _________________________
Банковские реквизиты: Банковские реквизиты:
Банк получателя ________________ Банк получателя ________________
в г. ___________________________ в г. ___________________________
Код ______ Счет _______ Код ______ Основной счет _______
Руководитель Руководитель
______________________ ______________________
подпись подпись
М.П. М.П.