(в ред. постановления Правительства Белгородской области
от 24.05.2010 N 181-пп)
ЗАЯВЛЕНИЕ О выплате и доставке ежемесячной субсидии на оплату услуг связи
в __________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего в Белгородской области
________________________________________________________________________
(полный адрес места жительства)
Наименование документа, удостоверяющего личность | |
Номер документа | |
Кем выдан | |
Дата выдачи | |
Дата рождения | |
Место рождения |
Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную субсидию как __________
___________________________________________________________________________
(указать категорию)
через организацию, осуществляющую выплату:
а) организацию федеральной почтовой связи
_______________________________________________________________________
(наименование организации федеральной почтовой связи)
б) кредитную организацию
_______________________________________________________________________
(наименование и банковские реквизиты кредитной организации)
Согласен(сна) на обработку указанных мной персональных данных
оператором
___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченного органа по реализации данного Порядка)