Форма
Заявление на выдачу дубликата разрешения на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси
Министерство автомобильных дорог
и транспорта Белгородской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
_______________________________________________________________________ (полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное, наименование и организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя, отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя) _______________________________________________________________________ (данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя (серия, номер, кем и когда выдан)) прошу выдать дубликат разрешения N____________________ на осуществление деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси в связи с утратой (порчей) ранее выданного. Дата выдачи ______________________________________________________ Местонахождение заявителя: ________________________________________ _______________________________________________________________________ (адрес местонахождения юридического лица или адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя) Телефон (с указанием кода города):_____________ Факс::________________ Адрес электронной почты: __________________________________________ Свидетельство о регистрации юридического лица, физического лица в качестве индивидуального предпринимателя ОГРН ________________________ Дата выдачи ________________________ Наименование регистрирующего органа: ______________________________ Адрес местонахождения органа, осуществившего государственную регистрацию: ___________________________________________________________ Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе юридического лица, образованного в соответствии с законодательством Российской Федерации, по местонахождению на территории Российской Федерации, физического лица по месту жительства на территории Российской Федерации ИНН _______________________ Дата выдачи __________________________ Кем выдано _______________________________________________________ Необходимые документы к заявлению прилагаются по описи. Подтверждаю подлинность и достоверность представленных документов. Разрешение прошу предоставить в виде (отмечается только один вариант): - электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи; - документа на бумажном носителе. |
Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель) | ______________ (подпись) | __________________ (расшифровка подписи) |
"__" _______________ 20_ г.