(на дату заполнения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Пол _____________________ Дата рождения ___________________________________
(число, месяц, год рождения)
Место рождения
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
Гражданство
___________________________________________________________________________
Семейное положение
___________________________________________________________________________
Место жительства и (или) место пребывания
___________________________________________________________________________
(с указанием почтового индекса)
Номер контактного телефона (факса)
___________________________________________________________________________
(с указанием междугородного кода)
Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
(вид документа)
Серия ____________________
Номер ____________________
___________________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Заключение о возможности быть усыновителем, опекуном (попечителем),
приемным родителем (заключение об условиях жизни и возможности быть