Обращение Председателю (заместителю председателя) комиссии департамента здравоохранения и социальной защиты населения области по отбору жителей Белгородской области для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
____________________________________________________
ФИО председателя (заместителя председателя)
____________________________________________________
ФИО пациента
____________________________________________________
данные о местожительстве пациента
____________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность
пациента
____________________________________________________
ФИО законного представителя
____________________________________________________
данные о местожительстве законного представителя
____________________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего личность
законного представителя
____________________________________________________
контактный телефон
Прошу рассмотреть медицинские документы __________________________ для
направления в медицинскую организацию для оказания высокотехнологичной
медицинской помощи по профилю заболевания
Дата Личная подпись