Заявление пациента (его законного представителя) о согласии на обработку персональных данных
Я, _________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие органу исполнительной власти Белгородской области в сфере
здравоохранения __________________________ на обработку и использование
данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания
высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и
___________________________________________________________________________
серия документа, кем и когда выдан)
4. Адрес по месту регистрации _____________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
___________________________________________________________________________
5. Адрес фактического проживания __________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)
6. Наименование страховой компании, серия и номер страхового полиса
обязательного медицинского страхования (при наличии)
___________________________________________________________________________
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________
8. Сведения о законном представителе
___________________________________________________________________________